Psychiatrie en France, un secteur oublié à la dérive

Au début du mois de mars, le ser­vice des urgences psy­chi­a­triques du CHU de Saint-Eti­enne est épinglé dans un rap­port de la con­trôleuse générale des lieux de pri­va­tion de lib­erté. Elle pointe « des con­di­tions d’accueil indignes ». Le 22 mars, les soignants de ser­vices psy­chi­a­triques de toute la France défi­lent dans les cortèges des man­i­fes­ta­tions et expri­ment leur ras-le-bol.

En France, la psy­chi­a­trie va mal. Ce fait n’est pas nou­veau, mais plutôt le fruit d’une lente détéri­o­ra­tion des con­di­tions de tra­vail ces trente dernières années. Pour com­pren­dre les caus­es de ce mal être, mais aus­si leurs con­séquences quo­ti­di­ennes, nous don­nons la parole à des soignants et à des familles de patients. Les sit­u­a­tions ne sont pas sim­i­laires selon les régions et les secteurs, mais l’enjeu général est de taille : redonner les moyens à une médecine fatiguée et lassée par des fer­me­tures de lits et les baiss­es de moyens. Les témoignages se recoupent et les raisons du mal-être se dévoilent, mul­ti­ples.

Les iné­gal­ités de l’organisation sec­torisée
Au bout du fil, Matthieu Gas­nier s’estime « priv­ilégié » : « Je suis assis­tant à l’hôpital Sainte-Anne de Paris ». Un hôpi­tal uni­ver­si­taire et un cen­tre de recherche, où les moyens sont adéquats. Ce pre­mier entre­tien est à con­tre­pied du con­stat des dernières semaines. Mais Matthieu Gas­nier en est con­scient, les iné­gal­ités sont patentes et sa sit­u­a­tion loin d’être une général­ité. A Paris, l’accès à un psy­chi­a­tre est sim­ple. Plus on s’éloigne et plus les délais pour obtenir une con­sul­ta­tion aug­mentent : « deux semaines ici, trois mois là-bas ». Des dimen­sions sociales et économiques entrent en jeu et déséquili­brent l’organisation géo­graphique et démo­graphique voulue dans les années 1960.

A cette époque, la volon­té est de rompre avec la logique asi­laire en cours depuis le XIXème siè­cle. Les soins sont organ­isés autour de « secteurs » avec des bassins de 70 000 habi­tants pour une médecine de prox­im­ité. Ces secteurs regroupent un ensem­ble de struc­tures : unité hos­pi­tal­ière, cen­tres de con­sul­ta­tion, cen­tres de soin non hos­pi­tal­iers. Jusqu’à présent, les hôpi­taux étaient instal­lés loin des villes, être « fou » est bien trop hon­teux. Ce qui est pen­sé comme un pro­grès devient pro­gres­sive­ment source de dis­par­ités. Les secteurs n’ont pas les mêmes car­ac­téris­tiques socio-économiques et la même attrac­tiv­ité pour les médecins. « Dans le 15ème arrondisse­ment de Paris, il n’y aucun prob­lème de recrute­ment », illus­tre ain­si Matthieu Gas­nier.

Réduc­tion de postes, fer­me­tures de lits
Le con­stat est le même pour cet autre interne en psy­chi­a­trie à l’hôpital Saint-Antoine de Paris qui préfère témoign­er de manière anonyme. Dans son ser­vice, pas de pres­sion sur les lits : « c’est reposant, on peut pren­dre le temps, d’autant que les patients sont en soins libres, et donc moins agités ». Des con­di­tions de tra­vail à con­tre courant de la sit­u­a­tion dans la plu­part des hôpi­taux, du fait de la fer­me­ture de lits ces trente dernières années. « Ailleurs, on laisse sor­tir les patients face aux cas les plus urgents, le sen­ti­ment général est celui de bâcler son tra­vail », racon­te-t-il.

Le temps est pour­tant un fac­teur pri­mor­dial en psy­chi­a­trie. Les con­sul­ta­tions durent plus longtemps et les diag­nos­tics sont plus longs à pos­er. « Nous faisons face à des mal­adies chroniques qui impliquent de bien con­naître le patient », explique Matthieu Gas­nier. C’est d’ailleurs pour cette même rai­son que la rémunéra­tion n’est pas la même qu’un médecin rémunéré à l’acte. Pour­tant les poli­tiques suc­ces­sives ont réduit les postes de médecins et per­son­nels soignants, tout en fer­mant des lits « ce qui implique de tra­vailler plus vite ».

Pour con­tenir les patients et face au manque de per­son­nel, le recours aux con­tentions ou aux injec­tions est plus courant, mais impos­si­ble toute­fois à quan­ti­fi­er : « en France, con­traire­ment à la Suède par exem­ple, racon­te l’in­terne de Saint-Antoine, il n’existe pas de reg­istre nation­al. Les pra­tiques vari­ent d’un ser­vice à l’autre ».

L’évolution du sys­tème hos­pi­tal­ier
Cette dégra­da­tion des con­di­tions de pra­tique du soin, Jean-Louis Berat­to l’a vue s’installer pro­gres­sive­ment. Psy­cho­logue à Greno­ble, il a passé une grande par­tie de sa car­rière dans l’unité du secteur de psy­chi­a­trie péni­ten­ti­aire du cen­tre hos­pi­tal­ier de la ville. Au fil du temps, les directeurs sont devenus des admin­is­tra­teurs : « l’hôpital est géré comme une entre­prise ». Les temps de réflex­ion clin­iques et théoriques accordés aux équipes sont réduits. Les for­ma­tions des inter­venants sont cal­i­brées, impli­quant un rétré­cisse­ment des regards apportés par l’extérieur.

Par­al­lèle­ment, le niveau d’exigence admin­is­tratif aug­mente : « les pro­to­coles et procé­dures divers­es pro­lifèrent », explique le psy­cho­logue aujourd’hui à la retraite, « le soignant a per­du de sa capac­ité créa­tive ». Les équipes sont par exem­ple incitées à rem­plir des déc­la­ra­tions d’événements indésir­ables « pen­dant ce temps là, per­son­ne n’est auprès des patients, de nou­veaux événe­ments indésir­ables se pro­duisent, néces­si­tant de rem­plir de nou­veaux doc­u­ments. Le sys­tème, dans sa car­i­ca­ture appau­vrit la qual­ité du temps passé auprès des patients », décrit le soignant.

Le risque est alors de voir le psy­chi­a­tre pren­dre la place d’expert et le rôle de pre­scrip­teur, aban­don­nant sa qual­ité d’accompagnant, regrette Jean-Louis Berat­to. Face à cette pres­sion de l’institution, cer­tains postes sont vacants, les arrêts mal­adies se mul­ti­plient : « Pour être bien dans sa pra­tique de soins, il faut être dans un cadre qui nous sou­tient. Sans qu’elle soit inten­tion­nelle, l’administration peut par­fois être source de mal­trai­tance dans sa mécon­nais­sance de l’impact des mesures qu’elle prend ».

Manque de recon­nais­sance et attentes sécu­ri­taires
Si le tra­vail du per­son­nel soignant a changé, ce sont aus­si les attentes de la société qui ont évolué. Pour le psy­cho­logue, la ten­dance actuelle est à la psy­chi­a­tri­sa­tion de tous les maux de la société. « On veut se pré­mu­nir des débor­de­ments et on demande à la psy­chi­a­trie de garan­tir que plus aucun fou ne vien­dra nous men­ac­er. Comme après le meurtre de cet étu­di­ant à Greno­ble, poignardé par un patient de l’hôpital de Saint-Égrève en 2008 », se sou­vient-il.

Quelle place pour les familles de malades psy­chiques ?
Dans la salle de la per­ma­nence des usagers de l’hôpital psy­chi­a­trique Mont­per­rin à Aix-en-Provence, j’ai ren­dez-vous avec l’Unafam, l’Union nationales des familles et amis de per­son­nes vivant avec des trou­bles psy­chiques. Trois femmes m’attendent. Méthodiques, elles sont venues avec des notes pour étay­er leur pro­pos, des témoignages d’autres familles, mais aus­si des doc­u­ments de l’Agence régionale de san­té pour expli­quer leur quo­ti­di­en. Ren­con­tr­er les familles, c’est un autre pas dans la com­préhen­sion du mal-être de la psy­chi­a­trie en France. Sou­vent en pre­mières lignes quand l’institution faib­lit, elles récupèrent les patients à l’issue d’une hos­pi­tal­i­sa­tion rapi­de, elles encais­sent avant que la médecine ne prenne le relais. 30 % des malades vivent dans leurs familles, et quand ce n’est pas le cas, 75 % sont accom­pa­g­nés par elles.

Les pre­mières dif­fi­cultés se font jour pour entr­er dans le soin : « Il faut atten­dre la crise pour qu’il y ait une inter­ven­tion », alors par­fois avouent-elles, « on met en place de véri­ta­bles straté­gies pour aller au clash, et pouss­er le jeune à être vu. En France, la demande doit venir du patient, au détri­ment par­fois de son envi­ron­nement immé­di­at ». Les familles sont réputées « tox­iques » pour trop de soignants encore, selon les ter­mes des trois femmes.

Après une hos­pi­tal­i­sa­tion, de nou­veaux défis appa­rais­sent : « Les par­ents ne sont pas for­més pour gér­er cette fin d’hospitalisation qui est par­fois hâtive, faute de lits dans les ser­vices. Nous con­seil­lons aux familles que nous recevons de ne pas devenir des aux­il­i­aires médi­caux, et de se faire aider ». D’autant que c’est une course de fond qui s’annonce. Les traite­ments sont longs, sou­vent plusieurs années : « la pre­mière fois, j’ai demandé com­bi­en de temps ça allait dur­er. Je pen­sais en mois, ça a duré une dizaine d’années », se rap­pelle l’une d’elles.

Pour faire face au manque de moyens et de per­son­nel, l’Unafam et ses représen­tantes dans les Bouch­es-du-Rhône regret­tent que les nou­velles pra­tiques en psy­chi­a­trie soient encore peu con­sid­érées en France. Elles évo­quent le « rétab­lisse­ment », apparu dans les pays anglo-sax­ons depuis les années 1950 et qui pense une réin­ser­tion dans la vie sociale au-delà du soin. « Une fois la crise passée, il est pos­si­ble de remédi­er pour retrou­ver ses capac­ités et se pro­jeter au quo­ti­di­en ». La mal­adie et les traite­ments touchent la mémoire et l’attention, mais pas les capac­ités intel­lectuelles. Dans le départe­ment, un seul ser­vice pro­pose une méth­ode de réha­bil­i­ta­tion psy­choso­ciale, celui du pro­fesseur Lançon à l’hôpital de la Con­cep­tion à Mar­seille.

Les carences médi­co-sociales sont encore fortes. Notam­ment du côté du loge­ment qui per­met pour­tant de regag­n­er en autonomie, tout en étant accom­pa­g­né dans des struc­tures sur mesure. L’u­nique foy­er de ce type autour de Mar­seille dis­pose de 45 places pour malades psy­chiques. Pour­tant, cette solu­tion alter­na­tive per­met aus­si de faire des économies face au coût d’un lit lors d’une hos­pi­tal­i­sa­tion longue durée.

Dernière­ment, la min­istre de la San­té a annon­cé le déblocage de 44 mil­lions d’euros pour le secteur. Aucun cal­en­dri­er ni bud­get pré­cis n’a pour le moment été présen­té.